Готова ли женщина в одночасье стать многодетной мамой – это вопрос, который касается не только ее психологического состояния, но физического здоровья. Течение многоплодной беременности сопряжено с огромными нагрузками и высокой вероятностью осложнений.
Уровень смертности среди новорожденных из тройни или четверни достигает 60%. Это огромный риск, избежать которого можно, удалив из матки лишние оплодотворенные яйцеклетки.
Эта операция на медицинском языке называется — редукция эмбриона при многоплодной беременности.
Что такое редукция эмбриона?
Страх родить больного ребенка знаком многим будущим мамам. В 1978 году врачи придумали, как женщинам, ожидающим двойню, решить эту проблему.
Именно тогда, 30 лет назад, стало известно о том, что такое редукция эмбриона. Если на ранних сроках у одного из двух плодов обнаруживалась какая-либо серьезная патология, его удаляли.
Но таким образом, чтобы не прервать течение беременности и сохранить жизнь здоровому малышу.
С 1986 года число тех, кто делал редукцию эмбриона, значительно возросло, что, конечно же, связано с широким применением процедуры экстракорпорального оплодотворения.
Чтобы повысить шансы на беременность, врачи подсаживали в матку до 9 оплодотворенных яйцеклеток.
Из них могла прижиться только одна, но чаще врачам приходилось сталкиваться с ситуациями, когда к стенке матки прикреплялись сразу 3-4 эмбриона.
Постепенно качество искусственно оплодотворенных яйцеклеток росло, а значит, чтобы дело увенчалось успехом, их требовалось вдвое меньше. Но и в таком случае избежать многоплодной беременности не всегда удавалось – из четырех пересаженных эмбрионов могли прижиться сразу три.
Сегодня во всем цивилизованном мире к оплодотворенным клеткам относятся куда более ответственно. Стандартная процедура ЭКО подразумевает пересадку в утробу не более 2 эмбрионов. Женщинам младше 30-ти и вовсе советуют ограничиться одной яйцеклеткой за один раз.
Несмотря на это, многоплодные беременности при ЭКО – не редкость, ведь далеко не все зависит от врачей. В конце концов, никто не может гарантировать, что из 2 пересаженных клеток не получится две пары близнецов.
Показания к проведению редукции
Важно понимать, что редукция эмбриона при многоплодной беременности – это не прихоть и не боязнь ответственности будущих родителей, а жизненная необходимость. Эта процедура позволяет избежать таких сценариев, как:
- самопроизвольный выкидыш всех эмбрионов;
- преждевременное начало родовой деятельности и появление на свет нежизнеспособных малышей;
- гибель одного или сразу нескольких плодов в утробе;
- тяжелые патологии внутриутробного развития;
- удушье второго и последующих малышей непосредственно во время родов.
Редукция эмбриона при двойне осуществляется крайне редко. Единственное основание для этого – тяжелая патология одного из двух плодов, не совместимая с жизнью.
Итак, процедуру редукции сегодня проводят в следующих случаях:
- если в матке имплантировалось больше двух эмбрионов;
- если у одного или сразу нескольких плодов обнаружены отклонения развития;
- если физические ресурсы организма будущей мамы не позволяют ей вынашивать одновременно трех и более детей.
Как сделать выбор между эмбрионами?
Принять решение о том, каким эмбрионам сохранить жизнь, а каких лишить возможности появиться на свет – дело не простое.
И речь не столько в морально-этической стороне вопроса, сколько в необходимости провести тщательную диагностику физических параметров всех зародышей.
Права на ошибку у врачей нет, поэтому перед редукцией проводится целый комплекс анализов и ультразвуковых исследований, задача которых – оценить жизнеспособность всех эмбрионов и выбрать самые перспективные с этой точки зрения.
Если очевидных патологий не обнаружено, выбор осуществляется, исходя из трех главных критериев.
- Длина зародыша от темени до копчика. Чем меньше этот показатель, тем менее развитым считается эмбрион.
- Размер воротникового пространства. Имеется в виду толщина мягких тканей вокруг шейного отдела позвоночника. К 14 неделе у здоровых эмбрионов воротниковое пространство должно полностью исчезнуть, но проводить редукцию на таком сроке уже слишком опасно. Поэтому приходится ориентироваться, исходя из тех параметров, которые известны к моменту проведения процедуры. Чем больше размер «воротника», тем выше вероятность наличия хромосомного заболевания.
- Возможность доступа к эмбриону.
Вывод таков: в первую очередь редукции подлежит эмбрион с наименьшим копчико-теменным размером и набольшей толщиной воротникового пространства. Прекрасно, если он к тому же будет расположен вдалеке от других зародышей – это существенно упростит процедуру и снизит риск повреждения оставшихся эмбрионов.
Когда и как делают редукцию?
Избавляться от лишних зародышей можно в промежутке между 5 и 13 неделей беременности. Слишком спешить и проводить редукцию сразу, как только было обнаружено, что прижившихся яйцеклеток несколько, не стоит. Известны случаи, когда на раннем сроке эмбрионы вдруг переставали развиваться и растворялись сами по себе. Медики называют это «синдромом исчезнувшего близнеца».
Что касается редукции, проводимой на 11-12 неделе, то здесь необходимо еще более тщательно взвешивать все риски.
К этому времени эмбрион уже достигает значительных размеров, соответственно он будет дольше рассасываться в полости матки.
Избавляясь от костных останков такого большого зародыша, тонус маточных мышц может повыситься, в результате чего начнутся сокращения. Тогда вероятность самопроизвольного прерывания беременности увеличивается в разы.
Исходя из этого, самым подходящим сроком для редукции эмбрионов считается 8-9 неделя. Что касается проведения процедуры, то сегодня избавиться от лишних яйцеклеток можно тремя способами.
Трансцервикальный метод
Самое подходящее время для проведения трансцервикальной редукции – 5-6 неделя беременности. Суть в метода в следующем: в цервикальный канал (разделяет влагалище и матку) вводится гибкий тонкий катетер, соединенный с вакуумным аспиратором.
Контролируя процесс на мониторе УЗИ-аппарата, врач аккуратно подводит кончик катетера к плодному яйцу и включает аспиратор. Получается, что эмбрион буквально высасывают из матки. Никаких проколов или разрезов делать не нужно, что позволяет обойтись без использования наркоза.
Но это, пожалуй, единственное преимущество такого способа. Что касается недостатков, то их сразу несколько:
- так как катетер вводится через влагалище, есть высокая вероятность попадания в полость матки бактерий, живущих во влагалищной микрофлоре;
- проталкивая трубку через шейку матки, ее легко травмировать, что в подавляющем большинстве случаев спровоцирует выкидыш сразу всех эмбрионов;
- отрывая одно плодное яйцо от стенки матки, можно повредить оболочку соседнего эмбриона.
Вообще главная сложность этого метода заключается в том, что подобраться катетером к оплодотворенному яйцу не так-то легко.
Таким способом можно удалить только те эмбрионы, которые находятся внизу полости матки, то есть ближе к цервикальному каналу. Яйцо, которое прикрепилось выше, оторвать не удастся, даже если есть веские причины для его редукции.
Исходя из того, как много рисков, связанных с использованием вакуумного катетера, сегодня трансцервикальный метод практически не используется.
Трансвагинальный метод
Эту процедуру уже можно считать полноценными оперативным вмешательством, которое чаще всего проводят на 7-8 неделе беременности под общим наркозом. Главный инструмент – биопсийный адаптер, который напрямую связан с датчиком аппарата УЗИ.
При помощи этого самого датчика в полости матки обнаруживают эмбрион, подлежащий редукции, и наводят на него пунктирную метку, чтобы обозначить место будущего прокола. Затем стерилизованной иглой прокалывают стенку матки именно в том месте, где прикреплено плодное яйцо. Игла должна пробить тело зародыша в районе грудной клетки.
Затем туда вводят специальный раствор глюкозы или хлорида натрия, чтобы как можно быстрее прекратить сердечную деятельность эмбриона.
Используя метод биопсии, за один раз можно лишить жизни не более двух зародышей, иначе матка будет слишком травмирована. Сделав более двух проколов за раз, врач рискует спровоцировать выкидыш. В случае, если нужно избавиться от трех и более яйцеклеток, трансвагинальную редукцию можно будет провести еще раз после того, как матка восстановиться. То есть спустя пару дней.
Замечено, что после такого метода редукции процесс рассасывания остатков зародышей проходит значительно быстрее. Но есть здесь и свои риски – ошибившись с дозировкой вводимых лекарств, можно нанести непоправимый вред остальным малышам.
Трансабдоминальный метод
Таким способом избавляются от эмбрионов, возраст которых достиг 8-9 недель. Случается, что к методу трансабдоминальной редукции приходится прибегнуть и на более поздних сроках. Причиной такого вмешательства может стать внезапная гибель эмбриона.
Этот метод очень похож на предыдущий, отличие лишь в том, что биопсийный адаптер с иглой вводится не через влагалище, а через брюшную стенку. Потребности в общем наркозе, как правило, нет, достаточно местного.
Преимущество трансабдоминального способа перед трансвагинальным в том, что он позволяет размещать датчики наиболее удобным способом.
То есть прокол можно сделать практически в любом месте и редуцировать эмбрион, где бы он не находился.
После окончания процедуры очень важно строго соблюдать все рекомендации лечащего врача. Ближайшие два часа пациентке вряд ли разрешат встать – она должна находиться в полном спокойствии.
Затем необходимо будет провести контрольное ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в положительном исходе манипуляции и отсутствии осложнений. Если все в порядке, в дальнейшем пребывании женщины в клинике нет необходимости.
Скорее всего, ей дадут рекомендации по поводу того, как устранять симптомы маточного возбуждения, и отпустят домой.
Надо сказать, что трансабдоминальный метод редукции используется чаще всего, ведь он практически исключает риск занесения инфекции в полость матке.
Единственным его недостатком, в сравнении с предыдущими двумя способами, является тот факт, что на рассасывание тканей редуцированных эмбрионов требуется больше времени.
Но это обстоятельство легко объяснить – к трансабдоминальному методу прибегают на более поздних сроках, когда размер зародышей достигает значительно больших размеров.
Возможные осложнения
Редукция – это довольно грубое вмешательство, поэтому избежать негативных последствий удается не всегда. Сразу после процедуры возможны такие осложнения, как повышение маточного тонуса и появление незначительных кровянистых выделений. Но даже если все прошло успешно, расслабляться рано. Случается, что тяжелые последствия дают о себе знать спустя несколько недель, а то и месяцев.
Искусственное оплодотворение – это область, где никто не может давать каких-либо 100% гарантий. Многоплодная беременность – явление еще более не предсказуемое.
Женщины, которое в конце концов решаются на редукцию, рискуют не меньше тех, которые приняли решение оставить всех малышей. По статистике, после удаления лишних эмбрионов в 30-35% случаев происходит выкидыш и остальных зародышей.
Другими словами, только 7 из 10 женщин, прошедших через процедуру редукции эмбрионов, смогут взять на руки собственного ребенка.
- Гонал 33%, 3904 голоса3904 голоса 33%
Редукция эмбрионов: убить нельзя оставить?
В наши дни многоплодная беременность зачастую становится результатом лечения бесплодия гормональными средствами для стимуляции овуляции. Касается это и процедуры ЭКО.
Но каким бы радостным ни казался будущим родителям факт зачатия двоих, троих или даже четверых малышей, врачи в один голос твердят, что многоплодная беременность таит в себе много опасностей.
Поэтому для снижения вероятности осложнений беременности и улучшения ее исхода врач может предложить будущей маме редукцию эмбрионов.
Что представляет собой редукция эмбрионов?
Редукция — это особая процедура, предназначенная для умерщвления и удаления из полости матки одного или нескольких имплантировавшихся эмбрионов.
Ее рекомендуют проводить в тех случаях, когда в результате многоплодия здоровью матери или будущих детей грозит серьезная опасность.
После проведения редукции ткани эмбриона остаются в матке и через несколько недель самостоятельно рассасываются.
Процедуру впервые начали осуществлять более 30 лет назад при выявлении серьезных патологий у эмбрионов: это дало возможность женщинам, вынашивающим нескольких детей, сохранять жизнь другим малышам.
В конце 80-х годов прошлого века редукцию начали применять для удаления «лишних» жизнеспособных эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении — для снижения риска возможных осложнений, таких как:
- преждевременные роды;
- самопроизвольное прерывание беременности;
- гибель всех эмбрионов;
- патология развития эмбрионов;
- смертность второго и последующих малышей во время родов.
В каких случаях и при каких условиях проводят редукцию эмбрионов?
Редукция эмбрионов — это очень серьезная процедура, которую осуществляют только при наличии особых показаний:
- имплантации в матке трех и более эмбрионов;
- выявлении серьезных патологий у одного или более плодов;
- слабом здоровье матери и невозможности вынашивания ею трех и более малышей.
При этом выполнение процедуры должно сопровождаться следующими условиями:
- клиника должна иметь необходимое оборудование, а медицинский персонал — соответствующую квалификацию’;
- у пациентки должны отсутствовать сифилис, гепатиты В, С, ВИЧ; анализы мочи, крови, мазки из влагалища должны быть в норме’;
- пациентка должна подписать согласие установленной формы на проведение редукции.
Каким образом осуществляется редукция эмбрионов?
Редукция эмбриона при многоплодной беременности может проводиться на сроках от 5 до 13 недель беременности, однако наиболее оптимальным периодом считаются 8-9 неделя.
Это связано с тем, что на ранних сроках один или несколько эмбрионов могут остановиться в развитии и самостоятельно исчезнуть (так называемый «синдром исчезнувшего близнеца») и тогда вмешательство станет ненужным.
На более поздних сроках редукция возможна, но нежелательна, поскольку костные останки плода в полости матки будут долго рассасываться, что может привести к повышению тонуса ее мышц и самопроизвольному прерыванию беременности.
Выбор эмбрионов для удаления врач определяет по нескольким критериям:
-
наличие патологий развития; - наименьшие показатели копчиково-теменного размера (это означает, что он менее развит);
- патологические размеры воротникового пространства;
- наличие удобного доступа к эмбриону, исключающего контакт с другими эмбрионами, не подлежащими редукции.
Кроме того, врач оценивает состояние оставляемых эмбрионов, учитывает особенности их имплантации, строение плодных яиц, наличие желточных мешков, определяет толщину хориона.
Редукция эмрионов может быть проведена одним из трех методов:
- Трансцервикальным (через канал шейки матки)
Осуществляется на ранних сроках (5-6 недель) и заключается во введении в цервикальный канал специального катетера, подключенного к вакуум-аспиратору. Под контролем УЗИ его подводят к плодному яйцу и уничтожают эмбрион, при этом введение матери в состояние наркоза не требуется.
Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков:
- любая травма шейки матки во время операции может спровоцировать выкидыш;
- удалить можно только ближайшее к «выходу» плодное яйцо;
- высока вероятность попадания микрофлоры влагалища через цервикальный канал в матку;
- при редукции можно легко повредить соседнее плодное яйцо.
Поэтому сегодня редукцию трансцервикальным методом проводят редко.
Проводится через влагалищена сроках 7-8 недель под общим наркозом под контролем ультразвукового датчика с помощью биопсийного адаптера (или иглы). Им делают прокол в стенке матки, затем вводят в область грудной клетки эмбриона и для остановки его сердечной деятельности делают инъекцию раствора хлорида калия.
Важные преимущества данного метода — минимальный риск травм для других эмбрионов и возможность применения на ранних сроках. Опасен он введением неправильно рассчитанной дозы лекарственного средства, что может навредить другим плодам.
Этот способ схож с трансвагинальным и отличается от него местом введения иглы (через переднюю брюшную стенку), а также сроками проведения — 8-13 недель беременности. Процедуру осуществляют под контролем УЗИ и местным наркозом. Этот метод имеет низкий риск инфицирования полости матки, он удобен при выборе любого эмбриона для редукции, поэтому сегодня наиболее распространен.
Однако, несмотря на то, что каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки, проведение редукции любым из них может стать причиной разного рода осложнений дальнейшего течения беременности.
Возможные осложнения процедуры
В целом, угроза самопроизвольного прерывания беременности после проведенной редукции возникает более чем у 60% женщин, и примерно у каждой второй из этого числа завершается выкидышем. Это связано с тем, что беременностьпосле редукции эмбрионов может быть осложнена самыми разными проблемами:
- в ближайшем послеоперационном периоде может повыситься тонус мышц матки, развиться кровотечение, возникнуть воспалительный процесс внутри матки, оставшиеся эмбрионы могут погибнуть, а при неудачной редукции поврежденный эмбрион может продолжить свое развитие;
-
— на более поздних сроках костные останки удаленного плода могут способствовать травмированию тканей матки, что в дальнейшем может стать причиной излития околоплодных вод из плодных мешков оставшихся эмбрионов и самопроизвольного выкидыша (примерно через 2-8 недель после операции).
Кроме того, не следует забывать и о другом немаловажном аспекте процедуры: потеря одного из детей может в дальнейшем негативно сказаться на психологическом состоянии родителей. Поэтому прежде, чем принимать решение в пользу редукции одного или нескольких эмбрионов, необходимо проконсультироваться с несколькими специалистами и тщательно взвесить все «за» и «против».
А лучше всего вовсе попробовать заранее предотвратить ситуацию, в которой требуется такой нелегкий выбор, настояв на переносе в матку (при ЭКО) лишь одного или двух зародышей. Однако полностью избежать риска многоплодной беременности невозможно — даже одна яйцеклетка после оплодотворения может спонтанно разделиться на несколько своих копий.
Редукция эмбриона. Почему приходится идти на редукцию при многоплодной беременности?
Для повышения вероятности наступления беременности в процессе ЭКО женщине переносят 2, иногда 3 эмбриона. При этом даже один подсаженный эмбрион может поделиться. В результате женщина может получить многоплодную беременность с повышенными рисками осложнений для себя и будущих детей. Поэтому женщина получает рекомендации принять решение в пользу редукции эмбриона.
Редукция эмбриона что это?
Редукция эмбриона – это искусственное уменьшение количества живых эмбрионов под контролем УЗИ. Эту процедуру также называют селективным прерыванием беременности или селективной редукцией. Многоплодная беременность в процессе ЭКО возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 2 или более эмбрионов.
Считается наилучшим вариантом оставить один эмбрион, т.к. это способствует самому благоприятному течению беременности. Но на практике часто оставляют два эмбриона — двойню. Обычно так желает женщина, которая долго страдала бесплодием.
И, кроме того, есть некоторая вероятность гибели одного из оставляемых эмбрионов (естественная редукция).
Какова вероятность многоплодной беременности при ЭКО?
Вероятность многоплодной беременности при ЭКО составляет около 25-35%, что во многом превышает частоту в популяции (0,4-1,6%). Такая высокая вероятность многоплодной беременности при ЭКО связана с переносом более одного эмбриона. Кроме того, даже если сделали перенос одного эмбриона, он может поделиться на два или на три.
Многоплодная беременность и роды при ЭКО намного чаще протекают с осложнениями. Их частота относительно умеренная при двойне и особенно высокая при беременности тройней или более плодами.
Вероятность беременности двойней, тройней, четверней и т.д. при ЭКО показана на диаграмме.
Многоплодная беременность при ЭКО
- Кому делают редукцию эмбриона?
- Определимся, какие могут быть показания к редукции эмбриона при ЭКО:
- -наличие в полости матки 3 и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не берутся);
-по желанию женщины можно сделать редуцирование многоплодной беременности до одного оставляемого эмбриона, если изначально была двойня. Обычно решение о редукции эмбриона при двойне принимается из-за неспособности женщины выносить такую беременность. Кроме того, учитывается тот факт, что беременность двойней с большей вероятностью приведет к акушерским осложнениям.
- Юридически редукция эмбриона при ЭКО оформляется согласием беременной женщиной на редукцию эмбриона (образец заявления на редукцию эмбриона в отдельной статье).
- Сама редукция эмбрионов не противоречит правовому статусу эмбриона.
- На какой акушерской неделе делают редукцию эмбриона?
- Редуцирование многоплодной беременности делают на сроке беременности 5-11 недель (зависит от способа редукции).
- Следует учитывать, что на ранних сроках сохраняется вероятность естественной редукции эмбриона.
Наиболее оптимальным сроком проведения редукции является срок 6-8 недель, т.к. именно в эти сроки операция наименее травматична и наиболее безопасна для женщины и оставляемых плодов.
Редукция плода в более поздние сроки (12-15 неделя беременности) не проводится. Остающиеся костные фрагменты раздражают стенки матки, что приводит к самопроизвольному выкидышу.
Выбор редуцируемого эмбриона
Какой эмбрион редуцировать, выбирают по следующим параметрам:
- наименьший копчико-теменной размер;
- наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;
- наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения сохраняемого плодного яйца;
- наличие отклонений в развитии эмбриона.
- Как происходит редукция эмбриона?
- Методы редукции лишних эмбрионов
- Способы редукции эмбрионов при ЭКО под ультразвуковым контролем в зависимости от вариантов доступа подразделяются на:
- трансцервикальный,
- трансвагинальный,
- трансабдоминальный.
- Какие могут быть осложнения после редукции эмбриона?
- Осложнения после редукции эмбриона, проведенной в допустимый срок, могут быть ранними и поздними.
- Ранние осложнения после редукции эмбриона:
- кровянистые выделения;
- повышение тонуса матки;
- инфицирование полости матки;
- гибель одного или двух оставляемых эмбрионов.
Редукция эмбриона может не получиться с первой попытки. Тогда проводят вторую попытку через 3-5 дней.
Поздние осложнения после редукции эмбрионов:
- частичная отслойка плаценты;
- самопроизвольное прерывание беременности через 2-5 месяцев после редукции;
- преждевременное излитие вод.
Проблема лишних эмбрионов
Для того чтобы не появилась проблема редукции лишних эмбрионов, рекомендуют делать перенос одного или двух эмбрионов, т.к.
перенос большего количества эмбрионов с большой вероятностью может привести к многоплодной беременности.
В некоторых странах на законодательном уровне оговорено максимально возможное количество эмбрионов для переноса. Оставшиеся эмбрионы замораживают, чтобы сделать перенос в следующий раз.
Редукция эмбриона: этика
Как уже отмечалось выше, редукция эмбриона не противоречит законодательству РФ. Но при этом эта процедура психологически тяжелая для тех, кто делал редукцию эмбриона. Особенно она тяжела для женщин, длительное время страдавших бесплодием.
Решение о редукции эмбриона принимает сама женщина, при этом необходимо взвесив все «за» и «против», возможные последствия редукции эмбриона и риски многоплодной беременности. С юридической точки зрения данная процедура не противоречит действующим законам.
- Опубликовал:
- Раленко Антон Андреевич.
- Москва 2018.
Редукция плода и мои две недели в стационаре
http://www.baby.ru/blogs/post/471123412-424347963/ — Вот одна из предыдущих записей. Будет интересно — смотрите и другие, чтобы было понятнее.
Итак 20 мая с утра мы поехали сначала на Вольскую 6, там нужно было забрать анализы ДНК. Забрали и узнали, что оба ребенка — ДЕВОЧКИ. Что немного подбодрило и подняло настроение.
Хотя какое тут настроение, если через несколько часов уже у меня одной дочки не будет… Пытаюсь отгонять мысли и не думать о том, что я убиваю собственного ребенка… Так нужно, этот ребенок будет мучиться всю жизнь, если его родить…
Едем в Перенатальный… по дороге мне уже звонят генетики, просят, чтобы я купила ампулу имуноглобулина (во избежании резус конфликта)… Так к слову эта ампула стоит 12000 рублей и таких денег просто напросто в данный момент нет… Выручает мама — перечисляет быстро на карту нужную сумму.
Приезжаем (муж едет в клинику за уколом, я в ожидании), в 10*00 под контролем УЗИ господин Лернер делает укол хлористого через живот и матку в сердце больного ребеночка. Это физически не больно, это больно морально. Ведь мы уже так любим и ждем двойняшек, мы уже представили как они разнесут нам квартиру и где будут стоять кроватки.
Гинеколог еще с утра сказала, что нужно будет лечь на недельку понаблюдаться после редукции. Я не против, я только ЗА, потому что начитана про последствия и лучше быть под присмотром. НО! Я приехала без вещей.
Укладывают в гинекологию (про условия если хотите напишу отдельно, но вкратце, нормальные условия. Жить можно. Минус в том — что нельзя выходить с больницы и встречаться с родными).
22 мая с утра (часов в 6) просыпаюсь от того, что с меня что-то течет, бегу в туалет, на прокладки коричневые водянистые выделения. Бегу к медсестре, она зовет врача. Та говорит «Фииих ерунда… это от эрозии наверное, иди ложись спать, но вместо прокладки подложи бинт, ибо на прокладке выделения растекаются так, что оценить их природу невозможно… и не нервничай…
» Не нервничать? Меня прям бесит когда так говорят! Всмысле не нервничать? Я могу не нервничать когда на улице пошел дождь не вовремя, когда картошка на плите подгорела, когда воду горячую отключили. Я могу не нервничать! А когда ты потеряла одного ребенка, и теперь из тебя что-то выливается Я ДОЛЖНА НЕ НЕРВНИЧАТЬ? Легла… лежу… пытаюсь хотя бы просто не рыдать… Мед.
сестра сжалилась и поставила капельницу с Магнезией…..
Завтрак принесли мне в кровать (сказали пока не вставать), а к 11 уже полилась розовая кровь… тут я уже почти умерла от страха… Пришла дежурный врач (к слову это было воскресение, и в гинекологии врачей дежурных нет! При особых случаях врача зовут с род.
дома) засунула мне руку по локоть, сказала, что шейка закрыта, мне поставили капельницу с Транексамом… После капельницы кровь прекратилась, и пару-тройку дней были коричневые выделения — но это норма вроде как сказала врач. В пятницу 27 мая отделение закрывается на плановую мойку, всех выписывают восвояси.
Меня решено перевести в Энгельсский ПЦ. Хоть по анализам и самочувствию все нормально, но «недолежала» нужный срок. Делают контрольное УЗИ где УЗИстка Сергеева О.Н. (ужасная УЗИстка, не квалифицированная до предела) просто мерит мне какую-то ерунду.
(16 мая когда делали мне контрольное УЗИ перед редукцией, размеры малышей были 69 мм (здоровый) прикреплен по задней стенке матке и 64 мм (больной) прикреплен по передней стенке. ) Что мне мерит УЗИстка через 11 дней. Здоровый стал 64 мм и прикреплен по передней стенке, и больной «О! ЧУДО!» уменьшился до 40 мм… Я спрашиваю.
Почему здоровый ребенок вдруг на 5 мм уменьшился? Хотя он как минимум должен на сантиметр вырасти за эти 11 дней… та почесала голову… зачеркнула 64 мм и написала 74 мм… Типа, будь по-моему!
Я забила. Думаю, что с неё взять — поеду в Энгельсский ПЦ и там сделают мне нормально (что в итоге и произошло) В Энгельсе при выписке 2 июня мне сделали УЗИ (не знаю к сожалению фамилии.
Женщина в старом роддоме делала) Сказала, что с 14 недель уже не измеряют КТР плода! Ребенок распрямился и теперь его основные параметры это длина бедра, живота, окр. головы и тд.
, сказала что здоровый ребенок на задней стенке матки (наверное она у мня там легкоатлетка прыгает перед каждым УЗИ на разные стенки матки… развлекается)))) Развивается на 15,5 недель (так и есть… это мой срок )… а вот больной ребенок 61 мм… как можно перепутать на УЗИ 61 мм и 40 мм?????????????? 2 см!!! это не 2 мм!!! Или происходят чудеса и ребенок ожил и опять начал расти?????? Хотелось прям взять УЗИ Сергеевой и поехать плюнуть ей в личико! Не умеешь — не берись, как говориться!!!
В общем в Энгельсе пролежала я недельку… Ничего мне там не делали. Разве что Утрожестан бесплатно выдавали… на этом хоть сэкономила)
Вывод таков. Мы ждем доченьку нам 15 неделек и 5 дней. Организм спокойно отнесся к умертвленному плоду и не начал его отторгать — это то, чего боялись врачи.
Врач в энгельсе Яковлева (очень хорошая и считаю, что умная и квалифицированная врач, хоть и с короной на голове) сказала, что природа сделала свое дело.
Двойню я бы не выносила и как с такой маленькой маткой репродуктолог решила мне две яйцеклетки подсадить…
Последствия ЭКО: редукция избыточного количества эмбрионов
Редукция – это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем эхографии (УЗИ).
Первая редукция плода была проведена в 1978 году. Первоначально редукция применялась для предотвращения врожденной патологии у одного плода из двойни. Появление этой технологии дало возможность сохранить жизнь здорового ребенка и избежать рождения тяжело больного.
С 1986 г врачи начали применять редукцию при наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и более эмбрионов.
Как известно, многоплодные беременности связаны с преждевременными родами, малым весом новорожденных, высоким коэффициентом мертворождений и младенческой смертности, а также с возникновением различных нарушений впоследствии – например, церебрального паралича*.
Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности **.
Однако на практике в большинстве случаев оставляют 2 эмбриона, что соответствует решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов.
Учитывая лучшие результаты рождения двойни, по сравнению с тройней, большинство врачей считают, что редукция оправдана. Как с медицинской точки зрения, так и с моральной.
При этом решение о проведении операции принимается только семейной парой.
Основой является получение информации об особенностях течения (и исходах) беременности при многоплодии – как без, так и после применения операции редукции.
Кроме того, пациентка должна быть полностью информирована обо всех аспектах, связанных с операцией: с какой целью выполняется редукция, какова техника вмешательства, каковы осложнения редукции и их частота.
Эти вопросы должны быть доступно объяснены пациентке прежде, чем она даст письменное информированное согласие, которое свидетельствует о её (и её супруга) осведомленности относительно всех аспектов операции и возможных последствий.
Показания к редукции
* наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются) ;
* в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов.
Условия выполнения редукции
- * наличие санитарных и технических условий, соответствующих способу редукции;
- * наличие у врача достаточных навыков выполнения инвазивных процедур под контролем эхографии;
- * срок беременности 5 – 11 недель(зависит от способа редукции) ;
- * юридически оформленное согласие беременной женщины на редукцию эмбрионов;
- * отрицательные результаты обследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С;
- * 2-ая степень чистоты влагалищного мазка;
- * нормальные клинические анализы крови и мочи.
Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции
- * наименьший копчиково-теменной размер;
- * наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;
- * наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца;
- * наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития.
Способы редукции эмбрионов
- Способы искусственной редукции эмбрионов под УЗИ контролем в зависимости от вариантов доступа подразделяются на:
- * трансцервикальный,
- * трансвагинальный,
- * трансабдоминальный.
- Трансцервикальный:
- Характеризуется тем, что редукция осуществляется с помощью эластичного катетера, введенного непосредственно в цервикальный канал и подключенного к вакуум – аспиратору.
- Оптимальные сроки выполнения данного способа редукции 5 – 6 недель беременности.
Техника выполнения: Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал ( без предварительного расширения) вводят тонкий эластичный катетер диаметром 0,2 – 0,5 см.
Далее под контролем узи медленно продвигают к плодному яйцу, располагающемуся непосредственно в области внутреннего зева полости матки. По достижении плодного яйца ( о чем свидетельствует смещение его оболочек, определенное по данным узи ) включают аспиратор и наблюдают за уменьшением размеров редуцируемого плодного яйца.
Преимущества:
1. возможность осуществления в случае отсутствия биопсийных адаптеров и игл;
2. не требуется применение наркоза.
Недостатки:
1. возможность удаления только плодного яйца, расположенного непосредственно в области внутреннего зева полости матки. В тоже время удаление эмбриона расположенного в верхних отделах полости матки и имеющего показания для редукции, не представляется возможным;
2. затруднена визуальная идентификация конечной стадии удаления редуцируемого плодного яйца.
- Осложнения:
- 1. повреждение оболочек и удаление не подлежащего редукции эмбриона;
- 2. инфицирование содержимого полости матки вследствие недостаточной санации влагалища;
3. самопроизвольный выкидыш оставшихся эмбрионов вследствие травматизации шейки матки пулевыми щипцами.
- В последние годы этот способ редукции эмбрионов применяется крайне редко.
- Трансвагинальный доступ
- Осуществляется в условиях малой операционной с соблюдением всех правил асептики.
По технике выполнения практически аналогичен операции забора ооцитов. Оптимальные сроки выполнения этого способа редукции 7 – 8 недель беременности.
Этот способ редукции осуществляется с помощью специального биопсийного адаптера, прикрепляемого к Узи датчику. Узи прибор настраивается на режим работы с данным адаптером.
Стерильность датчика достигается использованием презерватива. Адаптер и пункционная игла стерилизуются обычным способом. Диаметр игл, применяемых для редукции эмбрионов, составляет 18 – 22 G.
Техника выполнения:
Под кратковременным общим наркозом датчик вводят во влагалище и осуществляют визуализацию редуцируемого эмбриона. Редуцируемый эмбрион должен прилежать непосредственно к стенке матки в месте предполагаемого прокола.
Наиболее оптимальным является продольное сканирование вдоль туловища эмбриона.
Пунктирную метку, определяющую направление хода иглы, выводят на область грудной клетки эмбриона. Затем датчик плотно прижимают к стенке матки и резким движением свободной руки осуществляют прокол.
Появление в полости матки подвижной эхогенной тени от кончика иглы свидетельствует о проникновении последней в просвет плодного яйца.
Под узи контролем иглу подводят к туловищу эмбриона и осуществляют прокол грудной клетки в зоне сердца.
Затем производят механическое разрушение грудной клетки до полного прекращения сердечной деятельности эмбриона. Для более быстрой блокады сердечной деятельности эмбриона некоторые врачи** вводят в полость грудной клетки эмбриона 0,1 – 0,5 мл 10% хлорида калия или аналогичное кол-во 40% раствора глюкозы. После прекращения сердечных сокращений у эмбриона иглу извлекают.
При необходимости выполнения редукции нескольких эмбрионов, выбирают новое место прокола матки в соответствии с местом расположения следующего эмбриона. В течение одной процедуры не проводят редукцию более 2х эмбрионов: излишняя травматизация матки может привести к выкидышу. Повторную редукцию проводят спустя 3 – 5 дней.
Преимущества:
1. использование вагинальных датчиков обеспечивает более четкую визуализацию эмбриона. Это позволяет проводить редукцию в более ранние сроки, что способствует более быстрому рассасыванию тканей редуцированного эмбриона,
2. данный способ является менее травматичным при ретрофлексии матки.
- Недостатки:
- 1. возможность инфицирования плодного яйца при плохой санации влагалища,
- 2. возможность пространственных ограничений при подходе биопсийной иглы к нужному редуцируемому эмбриону,
3. неправильное введение 10% го раствора хлорида калия ( т.е. за пределы грудной клетки редуцируемого эмбриона), что может оказать токсическое влияние на эмбрионы, не подлежащие редукции.
Трансабдоминальный способ редукции эмбрионов
Преимущественно осуществляется в мед. подразделениях, занимающихся пренатальной диагностикой путем биопсии хориона.
- Для выполнения этой процедуры используются трансабдоминальные, датчики, снабженные биопсийным адаптером.
- Особенности подготовки датчика, адаптера и иглы те же, что и при трансвагинальном доступе.
- Оптимальные сроки выполнения этой манипуляции 8 – 9 недель беременности. Более поздние сроки ( 10 – 11-я неделя) проведения редукции могут быть обусловлены или ожиданием спонтанной гибели одного либо нескольких эмбрионов, или запоздалым обращением пациентки
- Техника выполнения:
Кожу передней брюшной стенки дезинфицируют. Зону прокола кожи, подкожной клетчатки и стенки матки обезболивают. После этого подготовленный (стерильный) датчик с адаптером устанавливают таким образом, чтобы редуцируемый эмбрион располагался в зоне прохождения пунктирного маркера.
Далее, под контролем узи осуществляют прокол передней брюшной стенки и стенки матки. После проникновения в полость редуцируемого плодного яйца наконечник иглы подводят непосредственно к грудной клетке эмбриона и производят её прокол.
Дальнейшая техника редукции аналогична используемой при трансвагинальном доступе.
При необходимости редукции более одного эмбриона выбирают новое место прокола. За одну процедуру редуцируют не более 2х эмбрионов. Повторное вмешательство производят через 3 – 5 дней.
Непосредственно после процедуры беременная пациентка в течение 2х часов находится на строгом постельном режиме. После контрольного узи, подтверждающего эффективность редукции и отсутствия ранних осложнений, беременная переводится на охранительный режим дома или в стационаре. Одновременно проводится терапия, направленная на снятие возбудимости матки.
- Преимущества:
- 1. отсутствие необходимости применения общего наркоза,
- 2. более широкий выбор вариантов установки датчика для проведения процедуры, что особенно важно при редукции 2х и более эмбрионов,
- 3. низкая вероятность инфицирования полости матки,
- 4. возможность выполнения при отсутствии вагинального датчика,
- 5. при достаточной квалификации врача процедура может быть выполнена и без пункционного адаптера( методика свободной иглы)
- Недостатки:
1. оптимальные сроки выполнения процедуры приходятся на 8 – 11 нед. беременности, что в связи с относительно большими размерами редуцируемого эмбриона, увеличивает сроки резорбции (от лат. resorbere поглощать, рассасывать) последнего,
2. технически сложное или невозможное выполнение редукции при положении матки в ретрофлексио,
3. сложность или невозможность проведения процедуры у беременной с выраженным ожирением (существенно снижается качество визуализации эмбриона).
Редукция плода в более поздние сроки (12 – 15 нед. беременности) нецелесообразна. Это обусловлено тем, что косные фрагменты, остающиеся в полости матки после лизиса (от греч.
- Осложнения после проведения процедуры редукции
- После редукции, проведенной в допустимые сроки, выделяют ранние и поздние осложнения.
- Ранние осложнения возникают вскоре после манипуляции и проявляются кровянистыми выделениями из половых путей, повышением тонуса матки, гибелью одного или двух оставляемых эмбрионов, инфицированием полости матки.
- К ранним осложнениям также относят неэффективность редукции с первой попытки, когда, несмотря на механическое разрушение грудной клетки эмбриона, у него сохраняется сердечная деятельность.
- Поздние осложнения представлены частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, самопроизвольным прерыванием беременности спустя 2-5 месяцев после редукции, преждевременным излитием вод из одного или обоих плодных мешков.
Особое место занимает врожденная патология оставленного плода, которая не была распознана перед проведением редукции. Данная проблема остается нерешенной и требует дальнейших научных исследований. Исследования проведенные В.М.Здановским и И.И. Витязевой *** показали, что потери беременности при искусственной редукции составляют 22,2 % ( по данным отмеченным в литературе до 35 %).
Решение проблемы многоплодия в программе ЭКО и ПЭ в других странах
Чтобы ограничить количество многоплодных беременностей, британские власти хотят ужесточить правила, запрещающие клиникам репродукции имплантировать женщинам более 2х эмбрионов в течение одного цикла ЭКО.
Большинство пациентов полагают, что, чем больше эмбрионов пересаживается, тем больше вероятность забеременеть и родить живого и здорового ребенка. Увы, эта логическая цепочка в случае с ЭКО несправедлива.
Сьюзи Лезер (Suzi Leather), президент Управления по репродукции человека и эмбриологии, заявила, что существующие правила, позволяющие клиникам имплантировать до 3х эмбрионов в «исключительных случаях», недостаточно строги.
Очевидно, что различные клиники понимают «исключительные случаи» по-разному, заявила она на заседании Королевского института акушеров и гинекологов Британского репродуктивного общества.
В соответствии с предлагаемыми изменениями, клиники будут обязаны отчитываться о количестве трехплодных беременностей среди пациенток.
Отмечено очень серьезное влияние многоплодной беременности на здоровье ребенка. Так же, клиники должны разъяснять родителям, что многоплодная беременность – это не просто быстрый способ одним махом обзавестись большой семьей, и что существуют очень опасные последствия многоплодных беременностей.
Присутствующий на заседании профессор Ларс Хамбергер (Lars Hamberger) из Зальгренской университетской больницы (Швеция) также сообщил, что с января 2003 года шведское законодательство сделало общим правилом трансплантацию 1-го эмбриона, и только в каждом десятом случае можно будет трансплантировать 2-х. Трансплантация более двух эмбрионов будет означать потерю Клиникой лицензии на проведение ЭКО и ПЭ.
Сегодня позиция многих прогрессивных врачей ЭКО центров сводится к ограничению числа эмбрионов при переносе в матку матери в программе ЭКО, что позволяет предотвратить многоплодие ( и как следствие операцию по редукции).
Ведь учеными доказано****, что при переносе более трех эмбрионов вероятность беременности не увеличивается. При этом нужно помнить, что лечебное учреждение должно предоставлять пациентам надежную криоконсервацию «лишних» эмбрионов: этот метод внедрен пока не во всех центрах репродуктивной медицины.
Вывод:
- Таким образом, существующая тенденция в мире и в России сокращения количества переносимых эмбрионов является уже доминирующей.
- Еще раз хотелось бы подчеркнуть и донести до сознания пациенток мысль об опасности многоплодия и риске для здоровья женщины процедуры редукции.
- Сложность проведения редукции, её этические аспекты, сильное психологическое воздействие на пациентку, и возможные последствия — всего этого можно избежать, если до протокола обсудить с врачом и настаивать на переносе не более 2- эмбрионов отличного качества ( при низком качестве эмбрионов количество переносимых эмбрионов может быть увеличено до 3-х по согласованию с лечащим врачом и эмбриологом).
- Информационные источники, используемые при подготовке материала:
- * * — из доклада Сьюзи Лезер (Президента Управления по репродукции человека и эмбриологии) на заседании Королевского института акушеров и гинекологов Британского репродуктивного общества;
* **- Леонов Б.В., Яворовская К.А., Стыгар А.М., Каретникова Н.А. «Описание случая редукции пятиплодной беременности, наступившей после стимуляции овуляции» Журнал Проблемы репродукции 1995 год N 2, стр.49 – 51;
* Стыгар А.М., Каретникова Н.А. «Редукция избыточного количества эмбрионов, имплантировавшихся в программе ЭКО и ПЭ» глава 19 книги под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова «Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия»;
* *** -Здановский В.М., Витязева И.И. «Течение, ведение и исход беременности после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции (собственные результаты)» глава 22 книги под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова «Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия»;
* **** -информационные статьи Ж. Лимоновой и В.В.Заевой сайт www. Ma-ma.ru
Ольга 32